姓 名：＿＿＿＿＿＿＿＿ 学 号：＿＿＿＿＿＿＿＿
学 院：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
专 业：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
年 级： □一年级 □二年级 □三年级 □四年级
所在团支部：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
共青团太阳集团城娱8722委员会
填表须知
一.本表用于写实记录和登记考核我校学生的社会实践经历，内容由学生本人、团支部、社会实践接收单位(个人)、指导教师、辅导员、学院团总支、学校团委等分别填写，一律用钢笔或签字笔填写。
二.表A主要记录学生参加社会实践活动的概况，表B主要记录学生参加社会实践活动的过程，由学生本人本着写实性、集中性、实时性的原则填写; 表B要求以天为单位将每天的实践活动记录在1张表格上，并注意按照活动时间次序在“B”后的“（）”中标注阿拉伯数字序号。如果活动天数超过6天，可复制表B加页填写。
三.表C主要填写学生在某一时间段集中性开展某一类社会实践活动的总结及成绩成果，由学生本人填写，以及实践接收单位或个人对学生的评价意见，由实践接收单位负责人或实践接收个人签署，并注明接收单位（个人）或家长的具体联系方式（固定电话及通讯地址），参加团队活动的学生还必须由团队指导教师签署评价意见，学生提供的联系方式不完整、不准确、不真实的视为弄虚作假。
四.如果实践活动无固定的接收单位或个人，则“接收单位（个人）信息及评价意见”栏可由辅导员代替填写，但学生必须同时提供实践过程照片、录音、录像、实物等相关辅助性材料，无法提供的辅导员填写的信息无效。
五.表D主要填写学生社会实践经历总结，由学生本人提出申报等级，并记录学生社会实践活动考核情况，内容由学生、团支部、辅导员、学院团总支、校团委分别纪实、计算或认定填写。其中，申报登记作为评选社会实践优秀志愿者的参考依据。
六.表格所有内容须如实填写，所附材料须真实可信，对在社会实践活动考核工作中弄虚作假者，取消评优评先资格，并不得参加下一年度的社会实践活动。
A 活动概况
活动名称 |
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参与形式 |
（ ）个人分散活动 |
（ ）参加团队活动，分工： |
活动类别 |
□ 社会角色体验 □ 专业素质拓展 □其它 |
活动主题 |
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活动时间 |
年 月 日—— 年 月 日 |
活动计划 |
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活动地点、 区域或路线 |
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B（1） 活动日志
活动地点 （区域或路线） |
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活动时间 |
年 月 日 时—— 时 |
活动记录 [详细描述活动内容、体验、收获与感悟，不少于300字；以天为单位，每天填写1页，并按时间次序在“B”后的“（）”中标注阿拉伯数字序号；参加团队活动时，证明人必须为团队指导教师，个人分散活动时，证明人必须为接收个人或接收单位负责人 |
个人签名： 证明人签名： |
B（2） 活动日志
活动地点 （区域或路线） |
|
活动时间 |
年 月 日 时—— 时 |
活动记录 [详细描述活动内容、体验、收获与感悟，不少于300字；以天为单位，每天填写1页，并按时间次序在“B”后的“（）”中标注阿拉伯数字序号；参加团队活动时，证明人必须为团队指导教师，个人分散活动时，证明人必须为接收个人或接收单位负责人 |
个人签名： 证明人签名： |
B（3） 活动日志
活动地点 （区域或路线） |
|
活动时间 |
年 月 日 时—— 时 |
活动记录 [详细描述活动内容、体验、收获与感悟，不少于300字；以天为单位，每天填写1页，并按时间次序在“B”后的“（）”中标注阿拉伯数字序号；参加团队活动时，证明人必须为团队指导教师，个人分散活动时，证明人必须为接收个人或接收单位负责人 |
个人签名： 证明人签名： |
B（4） 活动日志
活动地点 （区域或路线） |
|
活动时间 |
年 月 日 时—— 时 |
活动记录 [详细描述活动内容、体验、收获与感悟，不少于300字；以天为单位，每天填写1页，并按时间次序在“B”后的“（）”中标注阿拉伯数字序号；参加团队活动时，证明人必须为团队指导教师，个人分散活动时，证明人必须为接收个人或接收单位负责人 |
个人签名： 证明人签名： |
B（5） 活动日志
活动地点 （区域或路线） |
|
活动时间 |
年 月 日 时—— 时 |
活动记录 [详细描述活动内容、体验、收获与感悟，不少于300字；以天为单位，每天填写1页，并按时间次序在“B”后的“（）”中标注阿拉伯数字序号；参加团队活动时，证明人必须为团队指导教师，个人分散活动时，证明人必须为接收个人或接收单位负责人 |
个人签名： 证明人签名： |
B（6） 活动日志
活动地点 （区域或路线） |
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活动时间 |
年 月 日 时—— 时 |
活动记录 [详细描述活动内容、体验、收获与感悟，不少于300字；以天为单位，每天填写1页，并按时间次序在“B”后的“（）”中标注阿拉伯数字序号；参加团队活动时，证明人必须为团队指导教师，个人分散活动时，证明人必须为接收个人或接收单位负责人 |
个人签名： 证明人签名： |
C 活动总结
活动总结 与成绩成果 |
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接收个人 （单位）信息及 评价意见 |
单位名称或个人姓名 |
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通讯地址 |
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固定电话 |
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邮政编码 |
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评价意见 |
接收个人或接收单位负责人签名（单位盖章）： 年 月 日 |
指导教师信息及评价意见（个人分散活动的不需填写） |
姓 名 |
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固定电话 |
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EMAIL |
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评价意见 |
签 名： 年 月 日 |
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D 考核登记表
活动总时间 |
天（由团支部核算填写） |
社会 实践活动总结 |
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申报材料清单 |
1． 2． 3． 4． |
申报等级 |
优秀（ ） 合格（ ） 不合格（ ） |
成绩考核 评定等级 |
优秀（ ） 合格（ ） 不合格（ ） 辅导员签名： 年 月 日 |
学院团总支 抽查回访意见 |
情况属实 （ ） 情况不属实（ ） 申请变更考核结果为： （盖 章） 年 月 日 |
校团委 抽查回访意见 |
情况属实 （ ） 情况不属实（ ） 确定变更考核结果为： （盖 章） 年 月 日 |
社会实践报告及辅助性证明材料
粘 贴 处
